자가진단

후원회

이용안내

063)451-0363 FAX.063)451-0364

[ 아동 · 청소년 의뢰서 ]

의뢰기관 정보

발신처 (기관명)		담당자		의뢰일
발신처 (기관명)		연락처		팩스
수신처	군산시정신건강복지센터	연락처	451-0361	팩스	451-0364

보호자 동의 여부

보호자 동의 여부	동의	비동의

대상자 정보

대상자	이름/성별	( 남자 / 여자 )	생년월일
	주 소		연락처
	학교/학년
	장애등급	없음 있음 ( )
정신과 치료력	없음 중간 있음 ( 진단명 : / 치료기관명: )
보호자	이 름	(관계 : )	연락처
보호자	주 소

정신건강문제정보

정신건강문제종류 (중복체크 가능)	발달문제 ADHD 등 행동문제 우울 등 정서문제 물질남용문제 인터넷중독문제 식사장애문제 정신병적문제 자살사고 및 시도
의뢰사유
학교생활
가족관계
담당자 의견