군산시정신건강복지센터

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063)451-0363 FAX.063)451-0364

의뢰서

[ 의뢰서 ]

의뢰기관 정보

발신처
(기관명)
담당자 의뢰일
연락처 팩스
수신처 군산시정신건강복지센터 연락처 451-0363, 1363 팩스 451-0364

개인정보동의여부

개인정보동의여부 동의 비동의

대상자 정보

대상자 이름/성별    (  남자 / 여자 ) 생년월일
주 소 연락처
보장구분 기초생활수급자    차상위계층    의료보험    해당 없음
신체질병 없음 있음  ( 병명 :     )
장애등급 없음 있음  (      )
정신과 치료력 없음 중간 있음  ( 진단명 :    / 치료기관명:   )
보호자 이 름   (관계  :     ) 연락처
주 소

의뢰 정보

의뢰분류 정신건강상태 평가 의뢰(정신건강의학과 치료 필요성 여부에 대한 평가)
자살시도자, 의도자, 유족에 대한 개입
응급개입의뢰(위기평가, 병원 및 입원절차 안내)
입원 및 약물치료 서비스 연결
사례관리(가정방문, 내소, 전화 등)
정신재활프로그램
퇴원 후 지역사회 서비스 의뢰
상담
기타   (    )
의료대상자
현 상태
[중복체크 가능]
정신질환(조현병, 조울증 등)
진단 또는 의심


환청이나 망상이 존재
이상한 말과 행동 관찰
진단을 받았으나 약을 복용하지 않음
심한 우울감으로 인한 일상생활 어려움
잠을 못자거나 식사를 하지 않음
심한 기분변화로 인해 정상적인
생활의 지장


욕, 난폭한 행위 등의 공격적인 행동
죽음이나 자살에 대한 반복적인 생각
자살 및 자해시도를 한 적 있음
구체적인 자살계획(방법, 장소, 시간 등)을
세워놓은 상태


기타   (    )
의뢰사유